D- Genel Sağlık Sigortası
Metinde mevcut sağlık sistemimizdeki dağınık yapının ciddi ölçüde ısraflara ve kötüye kullanımlara neden olduğu, birinci basamak yerine ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerinin kullanılmasına yol açarak harcamaları artırdığı, buna karşın tatmin edici sağlık hizmeti sunulamadığı iddia edilmiştir.
Oysa ki sağlık hizmetlerinin üretiminde ve sunumundaki olumsuzlukların nedeni süregelen yanlış ve bilinçli uygulamalardır.
İki büyük sağlık üreticisi olan Sağlık Bakanlığının ve Sosyal Sigortalar Kurumunun sağlık yatırımları engellenmiştir. Sosyal Sigortalar Kurumunun 1990 yıllardan itibaren sağlık yatırım harcamaları ile dışardan sağlık hizmeti satın alınması incelendiğinde bu husus açıkça gözükmektedir.
Tablo (3) görüleceği üzere kurumun 1999 yılında sağlık yatırım harcamaları 18 milyar 796 milyon lira iken, satın alınan sağlık hizmetlerine ödenen miktar 223 milyar liradır. 2000 yılında sağlık yatırım harcama tutarı 32 trilyon 926 milyar lira olarak gerçekleşir iken, satın alınan sağlık hizmetlerine ödenen miktar 407 trilyon 232 milyar liraya yükselmiştir. 2003 yılında gerçekleşen miktarlar sağlık yatırım harcamalarının aleyhine daha da değişmiştir. Gerçekleşen sağlık yatırım harcaması 51 Trilyon 941 milyar lira iken, satın alınan sağlık hizmetleri tutarı 1 katrilyon 600 trilyon liradır.
Oysa ki bakımlı nüfus artarak 32 milyona ulaşmıştır. Sosyal Sigortalar Kurumuna artan ihtiyacını karşılayacak sağlık yatırımları yaptırılmayarak bugünkü olumsuzlukların zemini hazırlanmıştır. Oysa ki 1999 yılından itibaren sağlık hizmetlerinin dışardan satın alınması için ayrılan payın her yıl için %5 sağlık yatırım harcamalarına ayrılsa idi kurumun sağlık hizmeti sunumunda bugünkü sorunları yaşaması mümkün olmayabilirdi.
Sağlık alanında kötüye kullanım sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde dışardan satın alınması başlayarak yaygınlaşmıştır. Nitekim Sosyal Sigortalar Kurumunda olduğu ileri sürülen yolsuzluk iddialarının, kurumun giderek artan miktarda sağlık hizmetlerini satın almaya başladığı 1980’li yıllardan sonra ortaya çıkmış olması bunun somut delilidir.
S.S.KURUMUNUN SAĞLIK YATIRIM HARCAMALARI SATIN ALINAN SAĞLIK HİZMETLERİ ÖDEMELERİ
(TABLO 3)
YILLAR SAĞLIK YATIRIM HARCAMASI (MİLYAR TL) SATIN ALINAN SAĞLIK ÖDEMESİ (MİLYAR TL)
1999 18 223
2000 32.926 407.232
2001 68.868 730.294
2002 65.491 1.062.279
2003 51.941 1.600.000
*SSK istatistiklerinden alınmıştır.
Finansman kaynakları iyice kısıtlanarak aynı olumsuz gelişme Sağlık Bakanlığında yaşanmıştır.(Tablo 4)
Aslında kamuya yönelik bu olumsuz gelişmelerin temelinde yatan düşünce, sağlık sektörünün gelişen ve değişen teknoloji ile birlikte kar getiren bir yatırım alanı olarak görülmesidir. Kişi başına düşen sağlık harcamalarının artışı bu görüşün etkin kılınmasını güçlendirmiştir. Tablo(5)
2001 YILI SAĞLIK HARCAMALARININ
GAYRİ SAFİ MİLLİ HASILA İÇİNDEKİ PAYI (%)
(TABLO-4)
ÜLKE (%)
FİNLANDİYA 7,0
MACARİSTAN 6,8
MAKEDONYA 6,8
İRLANDA 6,5
ROMANYA 6,5
LETONYA 6,4
POLONYA 6,1
LİTVANYA 6,0
LÜKSEMBURG 6,0
SLOVAKYA 5,7
ESTONYA 5,5
RUSYA F. 5,4
MOLDOVA 5,1
TÜRKİYE 5,0
BULGARİSTAN 4,8
UKRAYNA 4,3
TÜRKMENİSTAN 4,1
KIRGIZİSTAN 4,0
ARNAVUTLUK 3,7
ÖZBEKİSTAN 3,6
GÜRCİSTAN 3,6
TACİKİSTAN 3,4
KAZAKİSTAN 3,1
AZERBAYCAN 1,6
ÜLKE (%)
İSVİÇRE 11,0
ALMANYA 10,8
FRANSA 9,6
YUNANİSTAN 9,4
İZLANDA 9,2
PORTEKİZ 9,2
HIRVATİSTAN 9,0
BELÇİKA 8,9
HOLLANDA 8,9
MALTA 8,8
İSRAİL 8,7
İSVEÇ 8,7
DANİMARKA 8,4
İTALYA 8,4
SLOVENYA 8,4
SIRBİSTAN 8,2
KIBRIS 8,1
AVUSTURYA 8,0
NORVEÇ 8,0
ERMENİSTAN 7,8
İNGİLTERE 7,6
BOSNA HERSEK 7,5
İSPANYA 7,5
ÇEK CUMHURİYETİ 7,4
KAYNAK: Dünya Sağlık Örgütü (WHO)2001
2001 YILI KİŞİ BAŞINA DÜŞEN TOPLAM SAĞLIK HARCAMALARI
(TABLO-5)
ÜLKE (%)
MACARİSTAN 3
POLONYA 2
ESTONYA 2
SLOVAKYA 2
LETONYA 2
LİTVANYA 2
ROMANYA 1
MAKEDONYA 1
RUSYA F. 1
TÜRKİYE 1
SIRBİSTAN 1
BOSNA HERSEK 8
BULGARİSTAN 8
TÜRKMENİSTAN 5
ERMENİSTAN 5
ARNAVUTLUK 4
KAZAKİSTAN 4
UKRAYNA 3
GÜRCİSTAN 2
MOLDOVA 1
ÖZBEKİSTAN 1
KIRGIZİSTAN 1
AZERBAYCAN 1
TACİKİSTAN
ÜLKE (%)
İSVİÇRE 3,774
NORVEÇ 2,981
LÜKSEMBURG 2,600
DANİMARKA 2,545
İZLANDA 2,441
ALMANYA 2,412
İSVEÇ 2,150
HOLLANDA 2,138
FRANSA 2,109
BELÇİKA 1,983
AVUSTURYA 1,866
İNGİLTERE 1,835
İRLANDA 1,714
İSRAİL 1,641
FİNLANDİYA 1,631
İTALYA 1,584
İSPANYA 1,088
YUNANİSTAN 1,001
PORTEKİZ 982
KIBRIS 932
SLOVENYA 821
MALTA 808
ÇEK CUMHURİYETİ 407
HIRVATİSTAN 394
KAYNAK: Dünya Sağlık Örgütü (WHO)2001
Dünya Bankası ve IMF tarafından sağlığın piyasalaştırılmasına yönelik politikalar Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelere dayatılmıştır.
“Dünya Bankası dokümanlarında Türkiye ve benzeri orta gelir grubundaki sağlık ekonomilerine yönelik strateji dört başlıkta toplanabilir (1)
a- Ulusal ekonomiden sağlık harcamalarına istikrarlı biçimde daha fazla kaynak aktarılması sağlanmalıdır. Ancak, bu kaynak aktarımı talep sıkıntısı çekilmeyen tedavi hizmetleri alanında olabilir. Tedavi hizmetlerine kişisel kaynaklardan yapılacak istikrarsız ödemeler yerine, kaynak aktarımı, sağlık sigorta fonları vasıtasıyla yapılmalıdır. Nüfusun tamamı sigorta kapsamına alınmalıdır. Prim ödeme gücü olmayanların primleri devlet bütçesinden karşılanmalıdır.
b- Devlet bütçesinden tedavi hizmetlerine kaynak aktarılması uygulamasına son verilmelidir. Bütçe, tedavi hizmetleri talebinin gelişmediği alanlarda ve koruyucu sağlık hizmetlerinde kullanılmalıdır.
c- Tedavi hizmeti veren kurumlar, sigorta fonlarının hizmet satın aldığı kurumlar haline dönüştürülmeli, bu amaçla tedavi hizmetleri alanında reorganizasyona gidilmelidir. Sağlık sektöründe hizmeti veren ile finanse eden birbirinden ayrılmalı, her ikisi arasındaki ilişki piyasa aracılığıyla sağlanmalıdır. Finansmanı sağlayan sigorta kurumlarının, istediği standarttaki hizmeti istediği sağlık kurumundan satın alabileceği bir düzen oluşturulmalıdır. Sağlık kurumlarındaki mali verimlilik ve hizmet kalitesi ancak bu yöntemle yükseltilebilir. Bu amaçla özel hastanecilik teşvik edilmeli, ancak esas dikkat, kamu hastanelerinin sigorta fonlarına hizmet satacak işletmeler durumuna dönüştürülmesine verilmelidir. Hastaneler dışındaki tedavi hizmet talebinin geliştiği alanlara devlet bütçesi kaynaklarının aktarılması kesilmeli, bu hizmetlerin özel muayenehaneler ve poliklinikler (aile hekimliği) tarafından verilmesi ve finansmanın sigorta fonlarınca yapılması hedeflenmelidir.
d- Tedavi hizmetleri finansmanını üstlenecek olan sağlık sigortalarının mali krizini önlemek için aktif-pasif dengesinin sağlanması için tedbirler alınmalıdır. (1999 yılında yapılan Sosyal Güvenlik Reformu ve metnindeki öneriler gibi)
Son yılların gözlemi, sağlık alanındaki özelleştirmenin kamu kurumları mülkiyetinin el değiştirmesi yerine, kamu kaynaklarının özel kişi ve kurumların kontrolüne verilmesi ve kamu sağlık kurumlarının çökertilmesi şeklinde cereyan ettiğini göstermektedir. SSK ve devlet hastanelerindeki gelişmeler değerlendirildiğinde, hükümetlerin her iki kurumda izlediği esas politikanın, mali ve yönetsel mekanizmaları felç ederek, hizmet kalitesi ve insan gücü motivasyonunu Cumhuriyet tarihinin saptanabilen en kötü noktasına düşürmek olduğu görülmektedir. Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesinden amaçlanan, özel sektörün kontrol ettiği alanın, dolayısıyla sağlık piyasasının kamu aleyhine genişletilmesidir. Hükümetler, bunu kamu sağlık sisteminin genişletilmesinin durdurulması, var olan kamu kurumlarının işlemez hale getirilmesi, kamu sağlık kurumlarının işletmelere dönüştürülmesi, kamu kaynaklarının özel sektöre aktarılması şeklinde uygulamaktadır.
Dünya Bankasının sağlık sektörünün yeniden yapılandırması alanında, dünyanın çeşitli ülkelerinde uygulamış olduğu politikaların sonucu hüsran olmuştur. Sağlığa dönük devlet teşviklerinin zenginler yararına olan istenmeyen Pazar çarpıklıkları meydana getirdiği bilinmektedir. Dünya bankasına göre, kişi başına yıllık 8 dolarlık bir harcama, kabul edilebilir klinik hizmetlerin standartlarına ulaşmak için fazlasıyla yeterlidir denilmektedir. Dahası, yoksullaşmış kırsal topluluklara dönük temel sağlık hizmetleri için zorla ücret alınması, gerek daha fazla eşitlik, gerekse verimlilik açısından önemli olduğu ifade edilmektedir. Bunların sonucunda, dışardan finanse edilen birkaç göstermelik örnek dışında Aşağı-Sahra Afrikası’ndaki sağlık kuruluşları fiilen kendileri hastalık kaynakları haline gelmişlerdir. Steril şırınga ve tıbbi malzeme alımına ayrılan kaynakların yetersizliği, yanı sıra Dünya Bankası’nın tavsiye ettiği ekonomik politikaların sonucu elektrik, su ve akaryakıt fiyatlarındaki artış enfeksiyona yakalanma oranını artırmaktadır. Hatta bu ülkede, reçetede yazılı ilaçların alınamaması, devletin sağlık merkezlerine başvuru ve bu merkezleri kullanma düzeyini, sağlık alt yapısının ve personelinin artık maliyet açısından etkin bir biçimde kullanılamamasına yol açacak ölçüde düşürmüştür.
Kısacası, makro-ekonomik politikalar, sosyal sektörlerdeki insan kaynakları ve maddi kaynakların devre dışı kalmasına yol açmaktadır. Bütün bu olumsuz gelişmeler, bu ülkede kontrol altına alınmış olduğuna inanılan bir dizi bulaşıcı hastalığı (kolera, sarı humma, sıtma) yeniden canlandırmıştır. Aynı şekilde Latin Amerika’da da sıtma hastalığında artış gözükmüştür. Kamu harcamalarının yapısal uyum programları altında kısılmasıyla doğrudan bağlantılı kontrol ve koruyucu sağlık hizmetleri ciddi şekilde azalmıştır. Keza, Hindistan’da 1994 yılında patlak veren hıyarcıklı veba ve akciğer vebası salgını, 1991 tarihli IMF-Dünya Bankası destekli yapısal uyum programı altında kentlerdeki, sağlık koşullarının ve kamusal salık alt yapısının kötüleşmesinin doğrudan sonucu olarak kabul edilmektedir. Yapısal uyumun toplumsal sonuçları uluslar arası finans kurumları tarafından tümüyle kabul edilmiş durumdadır. Ancak, IMF-Dünya Bankası metadolojisine göre, sosyal sektörler ile uyumun toplumsal boyutları farklı şeyler, egemen iktisadi doğmaya göre, söz konusu istenmeyen yan etkiler bu ekonomik modelin bileşenleri arasında yer almıyor. Bunların, ayrı bir sektör olan sosyal sektöre ait olduğu düşünülmektedir.”(*)______________________________ ____________
(*) TTB. “Sosyal Devlet Tasviyesi ve Sağlık” Ankara
Bu anlayışla kamuyu sağlık hizmeti üretiminden uzaklaştıracak yöntemlerin belirlenmesi, hele hele sosyal güvenlik hizmeti sunma amacına yönelik olarak, işçinin ve adına işverence ödenen primlerle yaptırılan Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerinin bedelsiz olarak Sağlık Bakanlığına oradan Yerel yönetimlere devredilmesi çalışmaları büyük hata olacaktır. Anayasi ile korunan sosyal güvenlik hakkı, sağlık hakkı ve mülk edinme hakkı ile çelişecektir.
Özel hukuk hükümlerine tabi mali ve idari yönden özerk olan kurumun işçilerin primleri ile edinilen taşınmaz malları, hastaneleri özel mal niteliğindedir. Kurumun gelirleri arasındadır. Sosyal güvenlik hizmeti sunan kurumun hastanelerinin bedelsiz olarak devri hizmet sunumunu sıkıntıya sokacağından Anayasamızın 56 cı maddesine, özel mülk niteliğindeki malların devri ise 35 inci maddesine aykırı olacaktır.
Sağlıkta Dönüşüm Projesi adı altında yürütülen devir ve finansman sağlama politikaları ile sağlık hizmetlerinin ticari bir mala dönüştürülmesi katkı paylarının artırılması giderek yoksulluğa daha da artıracaktır. Tıpkı diğer gelişmekte olan ülkelerde olduğu toplumun sağlığının daha da bozulmasına sağlık maliyetinin artmasına yol açacağı bir gerçektir.
Hastanelerin yerel yönetimlere devredilerek bu yönetimler tarafından işletilip etkin ve yeterli sağlık hizmeti sunmaları ülke şartlarında gerçekçi gözükmemektedir. TÜSİAD tarafından hazırlatılıp Sağlık Bakanlığına sunulan “Sağlıklı Bir Gelecek” adlı raporda ifade edildiği üzere ülkemizin coğrafi dengesizlikleri nedeniyle özellikle Doğu bölgelerinde ve kırsal kesimlerde yaşayanların sağlık hizmetlerine ulaşmalarında yeterli sağlık hizmeti almalarında diğer bölgelere oranla önemli ölçüde yetersizlik mevcuttur. Bölgelere göre çok düşük gelirlere sahip olan yerel yönetimlerin geliri daha çok olan bölgelerle aynı yeterlikte sağlık hizmeti üretecek hastane işletmeleri imkansızdır. Buda sağlık hizmetlerini üretmeyi yerel yönetimlere bırakmanın telafisi imkansız sonuçlar doğuracağını göstermektedir.
Kaldı ki 2003 yılı itibariyle ülkedeki 1.199 sağlık kurumunun dağılımına bakıldığında 668’i Sağlık Bakanlığına, 148 S.S Kurumuna 246’ sı yani %21’i özel sektöre aittir. Buda iki durumu ortaya çıkaracaktır. Biri özel sektörün nicelikten ziyade niteliği ön plana çıkartacağı, diğeri ise gelecek talepte yapılan sözleşmeler dışı ilave katkı verecekleri tercih edecekleridir. Bu sonuçta nüfusun %66’lık bölümünün bu olanaktan yararlanamayacağı anlamını taşımaktadır.
Sağlık açısından ortaya çıkan diğer bir sorun hizmet üretiminde iletişimsizlik, denetimsizlik, kurumların ve sağlık personelinin bölgelere dağılımındaki dengesizliktir. Birinci basamak hizmeti olarak adlandırılan koruyucu ve temel sağlık hizmetlerinin son derece bozuk oluşudur. Sevk sisteminin iyi işletilememesidir. Bu sorunların nedeni mevcut sosyal güvenlik sistemi değildir. Sistemin iyi işletilmemesidir ve sisteme yapılan çıkarcı müdahalelerdir.
Yukarıda ifade edildiği gibi sağlık hizmetlerinin piyasadan satın alınması artıkça istismarlar yoğunlaşmış yolsuzluk iddiaları artmıştır.
Bilgisayar ortamında denetiminde olmayışı sağlık alanındaki kaçakların artmasını daha da kolaylaştırmıştır.
Ancak şu bir gerçektir ki (Dünya Bankası tarafından da kabul edilmiştir), bilgisayar ortamında etken denetime sağlansa dahi hizmet alımı arttıkça bu alandaki suistimallerde artacaktır. Sosyal Güvenlik Sisteminin kaynaklarının israf edilmesi önlenemeyecektir. Bu noktada Sosyal Sigortalar Kurumunun sağlık üretimini sürdürmesi büyük önem taşımaktadır. Kurumun hizmet sunması, piyasa fiyatlarına referans oluşturacağı gibi sağlık maliyetini de düşürecektir.
Kurumun ürettiği hemodiyaliz hizmetinin maliyetine ilişkin olarak, Dünya Sağlık Örgütünün de katıldığı bir araştırmada, üretilen hizmetin kalitesinin dünya standartlarında olmasına karşın, maliyetinin çok düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu araştırma, kurum hastanelerinin yüksek maliyetle çalıştığını, toplam sağlık giderlerinin ortalama sigortalı başına düşen miktarının düşük görüldüğünü ileri sürenlerin tezlerini çürütmektedir.
Kurumun sağlık yardımları maliyetini düşüren bu imkanların ortadan kaldırılarak sağlık hizmetlerini dışardan satın alması halinde 2004 yılında kurumun sağlık harcamalarına gelecek yıllık ek yükün 3.8 katrilyon lira 2005 yılı sağlık harcamalarına gelecek ek yükün ise 4,2 katrilyon lira olacağı hesaplanmaktadır. (Hesaplamalar sağlık hizmetini satın alan Bağ-Kur’un kişi başına düşen sağlık maliyeti, kurum sağlık karnesi esas alınarak yapılmıştır. SSK’nın verdiği sağlık karnesi sayısı 2004 yılı için 27.796, 2005 yılı için 31.000, Bağ-Kur’un kişi başına sağlık maliyeti 2004 yılı için 361.510.000, 2005 yılı için 390.378.000 lira olarak alınmıştır)
Sosyal güvenlik kurumlarının açıklarının bütçeye getirdiği yük gerekçe gösterilerek sistem değiştirilmek istenmektedir. Önerilen değişikliğin sadece Sosyal Sigortalar Kurumunun sağlık giderlerine getireceği ek yük, yıllık 4 katrilyonun üstünde gerçekleşecektir. Bir başka söyleyişle sadece Sosyal Sigortalar Kurumunun emekli aylık giderleri de dikkate alındığında, yıllık açıkları yeni sistemle birlikte, 2005 yılı için 2,7 artarak 15,8 katrilyon liraya yükselecektir.
Aktüreyal hesapları yapılmadan önerilen sistemin taşıdığı riskler, sadece Sosyal Sigortalar Kurumuna getireceği yükten de açıkça görülmektedir.
Yatırımların yetersiz oluşumunda, gereksiz yatırımların yapılmasının da nedeni ülke gerçeklerine uygun sağlık politikası izlenememesi, planlı yatırımların gerçekleştirilmemesidir. Sonuç bugünkü sağlık kurumlarının dağılımındaki olumsuz tablodur.
Sağlık personelinin bölgelere dağılımında da plansız programsız yol izlenmiştir. Siyasi baskı ve yönlendirmelerle yapılan personel atamaları, insan kaynaklarının optimum kullanılmasına olanak vermemektedir.
Tüm bunların sistemin kurgusundan kaynaklanan olumsuzluklar olmadığı ortadadır.
Genel Sağlık Sigortası kapsam dışı olduğu hesaplanan nüfusunda kapsama almak için gerekçe gösterilmektedir. Bir başka söyleyişle nüfusun %12 kısmınında sağlık sigortasından yararlanabilmesi için, sağlık hizmeti piyasalaştırılmaktadır. Sosyal Sigortalar Kurumu hastaneleri Sağlık Bakanlığına oradan Yerel Yönetimlere devredilerek işletmelere dönüştürülmektedir. Sağlık hizmetleri üretme yerine daha büyük maliyetlerle satın alınacaktır. Kısacası halen kapsamda olan %88’lik nüfus feda edilebilecektir. Böyle bir yaklaşım sosyal devlet ilkesi ile bağdaşması asla mümkün değildir.
Düşünülen sistemin gereği olarak sunulacak sağlık yardımları “temel teminat paketi” olarak ifade edilmiştir. Oysa ki sosyal sigorta hukukunda teminat paketi gibi kavramlar yer alamamaktadır. Özel sigorta sisteminin kavramıdır.
Temel teminat paketinde bulunacak yardımların ise yönetmelikle belirlenecek olması sağlık hakkının ne ölçüde korunacağını açıkça ortaya koymaktadır. Yönetmelikte ön görülen sağlık yardımları kolayca hükümetler tarafından değiştirilebilecektir.
Sigortalıların alacakları sağlık hizmetlerine katkıda bulunacak olmaları, teminat dışındaki hizmetlerin tümünü ise cepten ödeyerek almak zorunda bırakılmaları kurulmak istenen Genel Sağlık Sigortasının öneri gerekçesinde belirtildiğinin aksine yoksulu daha da yoksullaştıracaktır. DİE istatistiklerine göre yoksul olarak tanımlanan nüfusun %27 si sağlık sigortasından yararlanamayacaktır.
Primini ödememiş olanların sağlık yardımlarından yararlanamayacaklarının ön görülmesi ise Devletin vatandaşının sağlık hakkını koruması ilkesi ile bağdaşmamaktadır.
Sosyal GÜvenlİk Raporu BÖlÜm 3-devam
Düzenli Mod
