.....................................İBRANAME..... ....................

İşçinin:

Adı-Soyadı:
SSK Sicil No:
İşe Giriş Tarihi :
İşten Çıkış Tarihi :


İşverenin:

Ünvanı :
SSK İşyeri Sicil No :
Adresi:

İşten Ayrılış Şekli :

Terk
Ayrılma
Çıkarma
Askerlik
Evlilik
Emeklilik
Vefat

Açıklama :
ÖDEMELER BRÜT KAZANÇ YASAL KESİNTİ NET KAZANÇ
ÖZEL KESİNTİ NET ÖDEME

............
............
............
............
............
............
............
............












.../.../20... Tarihinden beri çalıştığım işyerinden yukarıda gösterilen şekilde ayrıldım. Çalışmaya başladığım tarihten bu güne kadar geçen çalışma sürem içindeki bütün ücretlerimi ve her türlü sosyal hakkım ile hafta ve genel tatil günlerine ait ücretlerimi ayrıca yapmış olduğum fazla mesai ücretlerim ile yıllık izin ücretimi ve ayrılış esnasında hak etmiş olduğum ve yukarıda belirtilen istihkaklarımı eksiksiz olarak aldım.
İşyerinden, Kanun ve Hizmet akdinden doğan hiçbir şekil ve nam altında herhangi bir alacağımın kalmadığını Maddi ve manevi herhangi bir hak talebinde bulunmayacağımı beyanla işyerini-geçmişe dönük olarak da-ibra ederim
.../.../20..

İBRA EDEN
Adı Soyadı
İmzası


Adresi :
Telefon Numarası :

İşten Ayrılmadan İtibaren 6 ay İçerisinde
Bulunacağı Tebligat Adresi :

__________________
Simge Velipaşalar